Eine Östrogentherapie in den Wechseljahren steht seit Jahrzehnten im Verdacht, das Risiko für Demenz eher zu erhöhen. Eine große Untersuchung an über 21.000 Frauen kommt nun zum gegenteiligen Ergebnis und findet in den Gehirnen von Nutzerinnen deutlich weniger typische Alzheimer-Spuren. Der Befund stützt sich auf den härtesten verfügbaren Maßstab, die Untersuchung des Gehirns nach dem Tod. Warum die Fachleute trotz der auffälligen Zahlen zur Vorsicht mahnen, zeigt der folgende Überblick.
Die Alzheimer-Erkrankung ist die häufigste Ursache von Demenz, und Frauen sind deutlich stärker betroffen als Männer. Im Gehirn zeigt sich die Krankheit unter anderem durch zwei charakteristische Veränderungen: Ablagerungen des Eiweißes Beta-Amyloid, die sogenannten Amyloid-Plaques, sowie krankhaft verändertes Tau-Protein, das im Inneren von Nervenzellen Fibrillen bildet. Hinzu kommen neuritische Plaques, also Amyloid-Ablagerungen, die von geschädigten Nervenfortsätzen umgeben sind. In der Menopause fällt der Östrogenspiegel stark ab, und seit Langem besteht die Hypothese, dass dieser Rückgang die Alterung des Gehirns beeinflussen könnte. Genau an dieser Stelle setzt die Frage an, ob eine gezielte Zufuhr des Hormons die krankhaften Prozesse verändert oder ob umgekehrt Risiken überwiegen. Die Antwort darauf hat unmittelbare Bedeutung für Millionen Frauen, die im Verlauf ihres Lebens vor der Entscheidung über eine Hormontherapie stehen.
Die Datenlage war bislang widersprüchlich. Eine große frühere Studie aus den 2000er Jahren hatte den Eindruck erweckt, eine Hormontherapie könne das Risiko für Demenz steigern, und viele Frauen trafen auf dieser Grundlage ihre Entscheidungen. Allerdings unterschieden sich damals sowohl die untersuchte Altersgruppe als auch die verwendeten Präparate deutlich von dem, was heute üblich ist. Ein Teil des Problems liegt darin, dass reine Beobachtungsstudien schwer zu deuten sind: Sie können einen Zusammenhang zeigen, aber keine Ursache beweisen. Zudem stützten sich viele Arbeiten auf klinische Einschätzungen oder den kognitiven Abbau, nicht auf den eigentlichen Nachweis der Krankheit im Gewebe. Genau hier setzt die neue Auswertung an, indem sie erstmals in großem Umfang die tatsächlichen krankhaften Ablagerungen im Gehirn heranzieht und damit einen objektiveren Maßstab an eine seit Jahren strittige Frage anlegt.
Die Auswertung stammt von Fachleuten der Stanford Medicine und stützt sich auf zwei große Datensammlungen mit insgesamt 21.462 Frauen. Im Kern stand eine Gruppe, die nach dem Tod ihr Gehirn für die Forschung zur Verfügung gestellt hatte. Verglichen wurden 258 Frauen, die eine reine Östrogentherapie genutzt hatten, mit rund 2.701 Frauen ohne jede Hormontherapie. Bewertet wurden die drei Kennzeichen der Erkrankung, also Amyloid-Plaques, Tau-Ablagerungen und neuritische Plaques, zusammengefasst in einem standardisierten Score. Das Ergebnis: Nutzerinnen der Östrogentherapie wiesen eine um 35 Prozent geringere Wahrscheinlichkeit für ausgeprägte Alzheimer-Veränderungen im Gehirn auf. Zugleich lag ihre Wahrscheinlichkeit für eine klinische Demenzdiagnose um 39 Prozent niedriger. Auffällig ist die Verteilung an den Rändern: 18 Prozent der Nutzerinnen zeigten im Gehirn gar keine Anzeichen der Krankheit, gegenüber nur 10 Prozent bei den Frauen ohne Therapie.
Der besondere Wert der Arbeit liegt in der Untersuchung des Gewebes selbst. Blut- und Nervenwasserwerte liefern zwar wichtige Hinweise, sagen aber nichts Genaues über Menge und Ort der Schäden im Gehirn aus. Die direkte Analyse nach dem Tod gilt daher als Goldstandard. Ergänzend stützten Biomarker aus Blut und Nervenwasser lebender Teilnehmerinnen das Bild und deuteten ebenfalls auf eine geringere Amyloid-Ablagerung hin. Mögliche Erklärungen dafür liefern Tierversuche: Östrogen könnte die Bildung schädlicher Amyloide dämpfen, ihren Abbau fördern, die krankhafte Veränderung des Tau-Proteins hemmen und Entzündungsprozesse im Gehirn abschwächen. Ein ähnlich komplexes Bild zeigt sich auch bei der Frage, welche Risikofaktoren dem Gehirn am stärksten zusetzen und wie viel davon sich beeinflussen lässt.
Trotz der klaren Zahlen betonen die Forschenden, dass es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, die keinen ursächlichen Zusammenhang beweist. Die untersuchten Frauen hatten die Hormontherapie zudem vielfach vor Jahrzehnten begonnen, mit einem zeitlichen Muster und Präparaten, die von der heutigen Praxis abweichen. Reine Östrogentherapien werden meist Frauen ohne Gebärmutter verordnet, weil Östrogen allein bei intakter Gebärmutter das Risiko für bestimmte Krebsarten erhöht; für die häufig genutzte Kombination aus Östrogen und Gestagen lagen zu wenige Daten vor. Aus diesen Gründen leiten die Verantwortlichen ausdrücklich keine Empfehlung ab, eine Hormontherapie zum Schutz des Gedächtnisses einzusetzen. Sie sehen ihre Arbeit vielmehr als Anstoß für gezielte klinische Studien. In eine ähnliche Richtung weist, wie sich die Krankheitslast im Alter allmählich verschiebt und welche Rolle Prävention dabei spielt. Details zur Methodik hat die Stanford Medicine zusammengefasst, die vollständige Auswertung erschien in der Fachzeitschrift Neurology.
Unabhängig von der offenen Ursachenfrage rückt die Arbeit die Gehirnalterung von Frauen stärker in den Fokus. Sie zeigt, dass die Verbindung zwischen Hormonhaushalt und Alzheimer-Erkrankung komplexer ist, als frühere Warnungen nahelegten, und dass Zeitpunkt, Präparat und individuelle Voraussetzungen entscheidend sein dürften. Für belastbare Aussagen wären langfristige Studien nötig, die Biomarker und geistige Leistungsfähigkeit von Beginn der Menopause an verfolgen. Erst dann ließe sich klären, ob eine Östrogentherapie tatsächlich schützt oder ob andere Faktoren das Bild verzerren, etwa Unterschiede in Gesundheitsverhalten oder Vorerkrankungen. Der wissenschaftliche Wert liegt daher weniger in einer fertigen Handlungsanweisung als in einer präziseren Fragestellung: Unter welchen Bedingungen wirkt sich das Hormon günstig auf das alternde Gehirn aus, und für welche Frauen könnte das relevant sein? Die Antwort darauf könnte die Prävention der Alzheimer-Erkrankung langfristig verändern.
Neurology, Association Between Menopausal Hormone Therapy and Alzheimer Disease Neuropathology; doi:10.1212/WNL.0000000000218413