Beim Wasserlassen im Sitzen oder Stehen unterscheidet sich der maximale Harnfluss gesunder Männer statistisch nicht eindeutig. Eine randomisierte Untersuchung aus Kolumbien registrierte zwar einen zeitlichen Abstand beim Erreichen des stärksten Strahls, bewertete ihn aber als klinisch kaum bedeutsam. Für Männer mit Beschwerden der unteren Harnwege gelten andere Befunde aus früheren Untersuchungen.
Juan Iregui-Parra und Kollegen der Colombian Urology Research Group untersuchten gesunde Männer im Alter von 18 bis 39 Jahren. Die Urologen ließen jeden Teilnehmer beide Körperhaltungen einnehmen und zeichneten den Harnfluss mit einem Messgerät auf. Damit verglich das Team nicht zwei voneinander unabhängige Gruppen, sondern die Messwerte derselben Personen unter unterschiedlichen Bedingungen.
Aus Barranquilla stammt die Arbeit der Forscher, sie erschien im Fachjournal Neurourology and Urodynamics. Im Mittelpunkt stand eine alltägliche Frage mit medizinischem Hintergrund: Verändert die Haltung beim Wasserlassen, wie schnell und wie vollständig die Blase entleert wird?
Die Forschenden teilten die Teilnehmer per Zufallsverfahren auf zwei Reihenfolgen auf. Eine Gruppe absolvierte zuerst die Messung im Sitzen und danach jene im Stehen; die andere begann stehend und wechselte anschließend auf den Sitz. Zwischen den beiden Durchgängen lagen mindestens 24 Stunden.
Ein solcher Crossover-Versuch macht individuelle Unterschiede weniger störend, weil jeder Teilnehmer als sein eigener Vergleich dient. So wirken etwa persönliche Unterschiede beim Harnfluss nicht automatisch zugunsten einer der beiden Haltungen. Die wechselnde Reihenfolge hilft zugleich, mögliche Einflüsse der ersten Messung auf die zweite zu begrenzen.
Vor Beginn legte das Team fest, welcher Messwert für den Hauptvergleich entscheidend sein sollte: der maximale Harnfluss, in der Urologie Qmax genannt. Zusätzlich erfassten die Autoren die abgegebene Urinmenge und die Zeit bis zum Erreichen des höchsten Flusses. Diese drei Größen beschreiben unterschiedliche Aspekte des Wasserlassens und erlauben deshalb einen differenzierteren Vergleich als eine einzelne Messzahl.
Bei einer Uroflowmetrie uriniert der Teilnehmer in ein Messgerät, das den Harnfluss fortlaufend registriert. Daraus entsteht eine Kurve, an der sich unter anderem der höchste Durchflusswert, die abgegebene Menge und der zeitliche Verlauf ablesen lassen. Die Untersuchung erfasst damit, wie der Urin während des Toilettengangs durch die Harnröhre fließt.
Der Spitzenwert beschreibt die höchste gemessene Flussrate. Er sagt allein noch nicht, wie gleichmäßig der Strahl verläuft oder wie viel Urin insgesamt abgegeben wird. Aus diesem Grund betrachteten die Urologen zusätzlich die Zeit bis zum höchsten Messwert und das entleerte Volumen.
Für die Auswertung nutzten die Autoren gepaarte Vergleiche und gemischte statistische Modelle. Ergänzend berechneten sie Bayes-Faktoren und korrigierten die Auswertung mehrerer Messgrößen unter anderem nach Bonferroni und Benjamini-Hochberg. Solche Korrekturen begrenzen das Risiko, einen zufälligen Ausschlag bei mehreren Tests als gesicherten Effekt zu interpretieren.
Beim maximalen Harnfluss ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Sitzen und Stehen. Die geschätzte Differenz betrug minus 1,47 Milliliter pro Sekunde; das 95-Prozent-Konfidenzintervall reichte von minus 3,55 bis plus 0,62 Milliliter pro Sekunde. Der p-Wert lag bei 0,164 und erreichte damit nicht die übliche Schwelle für einen statistisch signifikanten Befund.
Auch die entleerte Urinmenge unterschied sich statistisch nicht signifikant. Die geschätzte Differenz lag bei minus 14,7 Millilitern. Das Konfidenzintervall reichte von minus 43,9 bis plus 14,6 Millilitern, der p-Wert betrug 0,318. Die Daten liefern damit keinen belastbaren Hinweis darauf, dass eine der beiden Haltungen bei gesunden Männern zu einer größeren abgegebenen Urinmenge führt.
Ein fehlender signifikanter Unterschied ist allerdings nicht gleichbedeutend mit einem Nachweis identischer Messwerte. Um Gleichwertigkeit zu prüfen, definierten die Autoren deshalb vorab einen Toleranzbereich für den maximalen Harnfluss. Innerhalb dieser Grenzen sollte der Unterschied zwischen den Haltungen als ausreichend klein gelten.
Die formale Äquivalenzprüfung nach dem TOST-Verfahren verwendete einen Spielraum von plus oder minus 2,5 Millilitern pro Sekunde. Sie fiel mit einem p-Wert von ungefähr 0,16 nicht signifikant aus. Damit ist die Gleichwertigkeit nicht belegt: Die Daten schließen nicht aus, dass der tatsächliche Unterschied beim maximalen Harnfluss über den festgelegten Spielraum hinausgeht.
Beim zeitlichen Verlauf zeigte sich ein statistisch signifikanter Abstand. Im Stehen dauerte es im Mittel 3,32 Sekunden länger, bis der maximale Harnfluss erreicht war. Das Konfidenzintervall reichte von 0,94 bis 5,69 Sekunden; der p-Wert lag bei 0,011 und blieb auch nach der Korrektur für Mehrfachvergleiche signifikant.
Die Autoren stuften diesen zeitlichen Unterschied als klinisch kaum bedeutsam ein. Ein Teil des Effekts hing zudem von einem einzelnen Ausreißer ab, der den Mittelwert in einer kleinen Stichprobe beeinflussen kann. Eine statistisch erkennbare Abweichung muss deshalb nicht automatisch eine spürbare Veränderung beim Toilettengang bedeuten.
Auch die Bayes-Analyse differenzierte zwischen den Messgrößen. Für einen Unterschied bei der Zeit bis zum stärksten Harnstrahl ergab sich mit BF10 = 4,99 mäßige Evidenz. Beim entleerten Volumen sprach BF01 = 4,10 mäßig für das Ausbleiben eines Unterschieds. Die beiden Kennzahlen beziehen sich auf unterschiedliche Fragen und stützen daher keine pauschale Aussage, dass eine Haltung in jeder Hinsicht überlegen wäre.
Eine systematische Übersichtsarbeit von Ype de Jong und Kollegen wertete elf frühere Untersuchungen aus und trennte dabei gesunde Männer von Patienten mit Beschwerden der unteren Harnwege. Bei gesunden Teilnehmern fanden die Autoren keinen relevanten Unterschied zwischen Sitzen und Stehen bei den untersuchten urodynamischen Messwerten.
Wie breit die ältere Datenbasis war, zeigt bereits die Suche: de Jong und Kollegen durchsuchten 14 medizinische Datenbanken und fanden zunächst 2.352 Veröffentlichungen. Nach dem Entfernen von Dubletten prüften sie die verbliebenen Titel und Zusammenfassungen; 27 Arbeiten wurden im Volltext bewertet, bevor elf Studien in die Metaanalyse eingingen. Die Autoren fassten die Messwerte getrennt für gesunde Männer und Patienten mit Beschwerden zusammen und verwendeten dafür ein Random-Effects-Modell. So flossen die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen ein, ohne sie wie Messungen aus einem einzigen identischen Versuch zu behandeln.
In der Patientengruppe mit Beschwerden lag das nach dem Wasserlassen verbleibende Restharnvolumen im Sitzen im Mittel um 24,96 Milliliter niedriger als im Stehen. Das 95-Prozent-Konfidenzintervall reichte von minus 48,70 bis minus 1,23 Millilitern. Beim maximalen Harnfluss ergab sich zugunsten des Sitzens ein Unterschied von 1,23 Millilitern pro Sekunde; beim Wasserlassen selbst war die gemessene Zeit im Mittel um 0,62 Sekunden kürzer. Für diese beiden Größen schlossen die Konfidenzintervalle allerdings auch keinen Unterschied ein, sodass nur der Befund zum Restharn statistisch signifikant war.
Für gesunde Männer lagen die zusammengefassten Abstände nahe null: Für Qmax betrug die Differenz 0,18 Milliliter pro Sekunde, für die Entleerungszeit 0,49 Sekunden und für das Restharnvolumen 0,43 Milliliter. Die Streuung zwischen den Einzelstudien war beim maximalen Harnfluss und bei der Entleerungszeit deutlich, was die Übertragbarkeit eines einzigen Durchschnittswerts begrenzt. Die vollständige Auswertung von de Jong und Kollegen in PLoS One weist deshalb die Ergebnisse nach Gesundheitszustand getrennt aus.
Bei Männern mit Beschwerden fiel das Ergebnis anders aus. In dieser Gruppe ging das Sitzen mit einer besseren Blasenentleerung und weniger Restharn einher. Zu den Beschwerden der unteren Harnwege zählen unter anderem Schwierigkeiten beim Wasserlassen, die mit einer gutartigen Vergrößerung der Prostata verbunden sein können.
Eine vergrößerte Prostata kann den Harnabfluss behindern und dadurch die Entleerung erschweren. Bleibt nach dem Toilettengang mehr Urin in der Blase zurück, ist das ein anderer Messaspekt als die Geschwindigkeit des stärksten Harnstrahls. Die ältere Übersichtsarbeit untersuchte deshalb eine Patientengruppe, deren Ausgangslage sich von den gesunden Freiwilligen der kolumbianischen Untersuchung unterscheidet.
Die kolumbianischen Autoren sehen weiteren Forschungsbedarf, vor allem bei Männern mit Symptomen der unteren Harnwege. Größere Untersuchungen sollen klären, ob sich die Unterschiede zwischen den Haltungen bei bestimmten Beschwerden deutlicher zeigen und ob sie für die Blasenentleerung klinisch relevant sind.
Ein weiterer offener Punkt betrifft die Übertragbarkeit der Messungen auf den Alltag. Die Uroflowmetrie findet unter kontrollierten Bedingungen statt, während Trinkmenge, Harndrang und Tageszeit von Situation zu Situation variieren. Künftige Untersuchungen können prüfen, wie stark solche Einflüsse die Messkurven verändern und ob die beobachteten Zeitunterschiede außerhalb einer Messstation ebenfalls auftreten.
Iregui-Parra et al., Neurourology and Urodynamics, Standing or Sitting to Void? Comparative Uroflowmetry in Healthy Male Volunteers: A Randomized Crossover Study with Equivalence Analysis; doi:10.1002/nau.70485
de Jong et al., PLoS One (2014), Urinating Standing Versus Sitting: Position is of Influence in Men With Prostate Enlargement. A Systematic Review and Meta-Analysis; doi:10.1371/journal.pone.0101320
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