Dennis L.
Bei schwerer Kniearthrose gilt der Gelenkersatz seit Jahren als verlässliches Standardverfahren. Trotzdem berichten nicht wenige Operierte trotz technisch korrekter Versorgung über ein unnatürliches Gefühl im Gelenk. Im Zentrum steht deshalb eine überraschend grundlegende Frage: Soll die Prothese jedes Bein auf dieselbe Achse bringen oder die individuelle Anatomie möglichst genau nachbilden? Genau an diesem Punkt verändern neue Messverfahren, Robotik und Daten aus randomisierten Studien derzeit den Blick auf Knieprothesen.
Bei fortgeschrittener Kniearthrose wird die zerstörte Gelenkfläche des Knies durch metallische und polymerbasierte Komponenten ersetzt. Das Ziel ist nicht nur Schmerzreduktion, sondern auch eine stabile Lastübertragung, eine reproduzierbare Kinematik und eine möglichst alltagstaugliche Beweglichkeit beim Gehen, Aufstehen und Treppensteigen. Lange folgte die Operation dabei einer einfachen Leitidee: Die Beinachse sollte nach dem Eingriff möglichst neutral verlaufen, was im Frontalbild oft einer Zielgröße nahe 180 Grad entspricht. Diese mechanische Ausrichtung soll die Kräfte gleichmäßig verteilen und so das Implantat schonen. In der Praxis ist das Knie jedoch kein reines Scharnier. Bänder, Weichteile, Knochenform und die individuelle Rotationsstellung bestimmen gemeinsam, wie natürlich sich das Gelenk später anfühlt. Gerade bei Patienten mit angeborener Varus oder Valgusstellung kann dieselbe Zielachse deshalb biomechanisch stimmig wirken, subjektiv aber dennoch fremd bleiben.
Genau deshalb richtet sich der Blick zunehmend auf Verfahren, die nicht nur starre Winkelziele verfolgen, sondern die natürliche Gelenkgeometrie eines Patienten stärker berücksichtigen. Bei der kinematischen Ausrichtung wird versucht, die präarthrotische Gelenkstellung möglichst gut zu rekonstruieren, während die mechanische Ausrichtung weiterhin eine standardisierte neutrale Achse anstrebt. Hinzu kommen Zwischenformen wie funktionelle oder eingeschränkt kinematische Konzepte. Moderne Systeme erfassen dabei während der Operation nicht mehr nur Knochenpunkte, sondern auch Bandspannung, Beuge und Strecklücken sowie die Lage der Komponenten in mehreren Ebenen. Das erweitert die operative Präzision, löst aber die Grundfrage nicht automatisch: Ist eine exakter gemessene neutrale Achse wirklich das beste Ziel oder braucht es stärker individualisierte Knieprothesen, damit das Gelenk im Alltag weniger künstlich wirkt? Auch die Planung vor dem Eingriff verändert sich dadurch, weil Operateure Achsen, Resektionshöhen und Weichteilbalance heute wesentlich differenzierter gegeneinander abwägen können als noch vor wenigen Jahren. In der Fachdebatte steht dabei die kinematische Ausrichtung inzwischen im Zentrum.
Die klassische Logik der Knieendoprothetik war jahrzehntelang bestechend einfach: Eine möglichst gerade Beinachse sollte Lastspitzen reduzieren und damit Haltbarkeit und Funktion sichern. Dieses Prinzip hat die Versorgung standardisiert und technisch zuverlässig gemacht. Gleichzeitig blieb aber auffällig, dass ein Teil der Patienten trotz korrekt sitzender Prothese über Steifigkeit, Instabilität oder ein unnatürliches Bewegungsgefühl klagte. Historisch war in der Literatur oft von bis zu jedem fünften unzufriedenen Patienten die Rede, auch wenn neuere systematische Auswertungen im Mittel niedrigere Werte fanden und viele Ursachen jenseits der Operationstechnik identifizierten. Dazu zählen Vorerkrankungen, Schmerzen vor dem Eingriff, Erwartungen, Weichteilprobleme und die individuelle Anatomie. Gerade hier beginnt das Umdenken: Wenn das natürliche Knie eines Menschen nie exakt neutral stand, könnte eine strikt normierte Achse zwar radiologisch sauber aussehen, funktionell aber nicht immer das physiologisch passendste Ziel sein. Die Patientenzufriedenheit hängt deshalb nicht allein von einer geraden Achse ab.
Digitale Navigation und Roboterchirurgie verändern den Eingriff vor allem deshalb, weil sie Winkel, Resektionsflächen und Bandspannung in Echtzeit quantifizieren. Der Operateur arbeitet zwar weiterhin selbst am Patienten, erhält aber zusätzlich ein dreidimensionales Modell, definierte Sicherheitsgrenzen für die Instrumentenführung und eine objektivierbare Rückmeldung zur geplanten Implantatposition. Dadurch lässt sich etwa beurteilen, wie stark eine Änderung am Femur oder an der Tibia die Streck und Beugelücke beeinflusst. Solche Daten sind wichtig, weil ein Knie nicht nur in einer Frontalaufnahme funktioniert, sondern unter Belastung, in Beugung und im Zusammenspiel mit Bändern und Muskeln. Dass medizinische Roboter in der Chirurgie immer präzisere Aufgaben übernehmen, zeigt auch der Blick auf medizinische Roboter. Für Knieprothesen bedeutet das jedoch nicht automatisch einen klinischen Vorteil, sondern zunächst vor allem eine verlässlichere und reproduzierbarere Ausführung des gewählten Plans.
Besonders aufschlussreich ist eine randomisiert kontrollierte Studie zur robotisch assistierten Knieendoprothetik, in der ein Robotersystem mit der konventionellen Technik verglichen wurde. Die Autoren werteten neben radiologischen Zielgrößen auch patientenberichtete Endpunkte aus. Beim Ausmaß extremer Fehlstellungen von mehr als 3 Grad zur mechanischen Achse schnitt das robotisch unterstützte Verfahren günstiger ab als die konventionelle Operation. In der Studie lag der Anteil solcher Ausreißer bei 18 Prozent statt 38 Prozent. Das spricht dafür, dass sich der geplante Verlauf der Beinachse mit robotischer Unterstützung präziser umsetzen lässt. Bei den kurzfristigen klinischen Ergebnissen zeigte sich dagegen kein entsprechender Vorsprung. Weder die Veränderung des Oxford Knee Score noch die Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im EQ 5D 5L unterschieden sich signifikant. Präzisere Technik und spürbar bessere Alltagsfunktion sind also vorerst nicht automatisch dasselbe.
Die eigentliche Kontroverse dreht sich daher weniger um die Frage, ob moderne Systeme genauer arbeiten, sondern welches Ziel sie überhaupt treffen sollen. Eine Metaanalyse mit 30 Studien und 3133 operierten Knien fand zwischen kinematischer Ausrichtung und mechanischer Ausrichtung keine relevanten Unterschiede bei den gängigen patientenberichteten Ergebnissen oder bei Revisionsraten; lediglich die Beweglichkeit war statistisch leicht besser, wahrscheinlich ohne klare klinische Tragweite. Eine weitere Übersichtsarbeit mit sekundärer Metaanalyse kam ebenfalls zu dem Schluss, dass für echte uneingeschränkte kinematische Konzepte derzeit kein belastbarer Vorteil bei KSS, OKS, WOMAC oder FJS nachweisbar ist und die Evidenzqualität eher niedrig ausfällt. Das bedeutet nicht, dass individualisierte Konzepte falsch sind. Es bedeutet aber, dass die Zukunft wahrscheinlich weder in starrer Normierung noch in beliebiger Personalisierung liegt, sondern in einer datenbasierten Auswahl der jeweils passenden Ausrichtungsstrategie für den einzelnen Patienten.
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, Improved surgical accuracy in total knee arthroplasty using the ROSA® knee system: A randomised-controlled unblinded trial; doi:10.1002/ksa.70197
Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, No difference in PROMs between kinematic and mechanical alignment in TKA: An umbrella review with secondary meta-analysis and GRADE assessment; doi:10.1002/ksa.70034
